Lichen de l’ongle
Informations générales
Le lichen est une dermatose inflammatoire de la peau, des muqueuses, des cheveux et des ongles. Son origine est inconnue. Un événement stressant précède parfois l’apparition de la poussée de lichen.
L’atteinte des ongles au cours du lichen peut être isolée. Toutes les parties de l’appareil unguéal peuvent être concernées, ce qui explique les différentes présentations cliniques.
D’autres maladies de l’ongle partagent des caractéristiques cliniques avec le lichen unguéal, d’où la difficulté de poser le diagnostic de lichen, devant une atteinte isolée de l’ongle.
L’évolution est imprévisible, elle peut être rapidement cicatricielle, d’où l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces.
Signes cliniques
L’atteinte de l’ongle :
L’atteinte de l’ongle est rapportée dans 2 à 16 % des patients présentant un lichen. Elle est rarement isolée, constituant 2% des lichens (1). Parmi les patients présentant un lichen de l’ongle, 25% ont eu ou auront une atteinte ailleurs (peau, cheveux, muqueuses). Elle peut précéder l’atteinte cutanée, être concomitante, ou suivre celle-ci. Le lichen des ongles est habituellement observé chez l’adulte (50-60 ans) mais des observations chez l’enfant ont été rapportées (1-5). Il peut toucher un seul ongle, les 20 ongles, ou seulement quelques ongles. Les doigts sont plus souvent touchés que les orteils (1-4). L’atteinte peut apparaitre simultanément sur tous les ongles, soit plus progressivement.
L’aspect clinique :
L’aspect clinique dépend du site de l’inflammation au niveau de l’ongle (racine, lit, replis) et de son intensité. La présentation clinique est donc polymorphe (1-5).
L’inflammation de la racine de l’ongle :
Cette inflammation de la racine de l’ongle (matrice) est commune, l’atteinte se traduit par : – une hyperstriation longitudinale (signe le plus fréquent) avec fragilité de la tablette unguéale, des fissurations distales, un amincissement partiel ou total de la lame de l’ongle. Des dépressions ponctuées sont rarement observées au niveau de la surface de l’ongle :
- Une trachyonychie : altérations superficielles (érosions ponctuées, sillons longitudinaux, desquamation) de toute la surface de la tablette qui lui confèrent un aspect rugueux comme gratté au papier de verre.
- Un Onychorrhexie : sillons longitudinaux superficiels à profonds, parcourant toute la tablette et séparés par des zones plus ou moins larges de surface saine. Leur extrémité distale se fissure volontiers. La fragilité des ongles est caractéristique. Elle s’explique avant tout par l’amincissement global de la tablette.
- Une dépression linéaire transversale barrant la surface de la lame, réalisant une ligne de Beau.
D’autres symptômes sont observés
L’aspect marbré de la lunule, associé ou non à une leuconychie (coloration blanchâtre de l’ongle). La présence d’une pigmentation brune (mélanonychie longitudinale) témoigne de l’activité des mélanocytes de la matrice.
Au stade cicatriciel il est classique d’observer un ptérygion secondaire à une fusion post inflammatoire entre la matrice unguéale par amincissement progressif du repli de peau au-dessus de l’ongle. Il se traduit cliniquement par un defect longitudinal bordé latéralement de deux ailerons latéraux, réalisant une tablette bifide avec une symphyse médiane pouvant aboutir à une fissure profonde longitudinale avec disparition d’une partie de la tablette de l’ongle.
A un stade avancé, la tablette de l’ongle peut disparaitre partiellement ou totalement (anonychie) Ces atteintes cicatricielles sont définitives.
- L’atteinte du lit se traduit par un décollement de la tablette de l’ongle (onycholyse ) avec ou sans corne du lit (hyperkératose) sous la tablette de l’ongle, majeure dans certains cas, soulevant alors la tablette unguéale. Le lit de l’ongle peut prendre un aspect épaissi, strié parfois atrophique (aminci, retracté) ou cicatriciel. La tablette de l’ongle peut se colorer en jaune (xanthonychie) ou en brun (mélanonychie)
- Le repli sus-unguéal peut être concerné avec la présence de petites élevures en relief ( papules lichéniennes), une coloration violine.
Ces différentes manifestations du lichen unguéal sont souvent associées entre elles. Certains patients rapportent l’augmentation de la sensibilité à la pression avec un retentissement fonctionnel important. Le lichen des ongles a habituellement un retentissement important sue la qualité de vie des patients à cause de la gêne fonctionnelle (prise défectueuse des petits objets, absence de plan de contre-pression) qu’elle occasionne et son caractère inesthétique. En cas de suspicion de lichen unguéal isolé, une confirmation diagnostique par biopsie de l’appareil unguéal est recommandée avant la mise en route du traitement.
La prise en charge
L’atteinte des ongles fait partie des localisations difficiles à traiter, le traitement varie selon la présentation clinique: le siège de l’inflammation (racine et /ou lit), le nombre de doigts et/ou d’orteils atteints et la sévérité de l’atteinte, évaluée par le médecin et le retentissement sur la qualité de vie.
D’autres éléments vont guider le dermatologue pour le choix thérapeutique, notamment les maladies associées, la présence d’autres localisations et notamment la présence d’une atteinte articulaire ainsi que l’impact sur la qualité de vie et la vie professionnelle.
Les infections doivent être systématiquement traitées. Une recherche des médicaments aggravant le psoriasis doit être recherchée.
Le traitement sera guidé par le type/genre/caractéristique, l’étendue des lésions et les maladies éventuellement associées. Votre dermatologue pourra vous prescrire le traitement adapté (local, intra lésionnel, général).
Et si ce n’était pas le lichen ?
Le diagnostic différentiel ne se pose pas en présence d’un lichen cutané et/ou muqueux typique. En cas d’atteinte isolé de l’ongle, la variabilité des manifestations cliniques fait discuter de multiples diagnostics différentiels, comme le psoriasis , l’onychomycose, l’eczéma, la pelade, l’amylose, la sarcoïdose, la maladie de Darier,…
